RETINOPATÍA DEL PREMATURO

                                      1.       DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES                      

Se denomina retinopatía del prematuro  un desarrollo anormal de la retina y el vítreo que ocurre en los recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer.

INCIDENCIA

En estudios realizados en Estados Unidos de Norte América en los años 1980s, se estimó que el riesgo de desarrollar cualquier grado de retinopatía en los prematuros menores de 1250 gr .es aproximadamente de de 66%, de estos el 18% tienen la enfermedad moderadamente severa y 6% el grado de retinopatía justifica tratamiento quirúrgico.

En América Latina se reportan datos de ceguera por Retinopatía de un 24,5% del total reportado a nivel mundial. Aunque en Colombia no hay un registro de la magnitud ni de las causas de la ceguera infantil para todo el país, se estima teniendo en cuenta la población a riesgo que pueden aparecer un promedio de 303 casos nuevos por año si no se diagnostican y tratan oportunamente. En un estudio realizado en Cali 1994-2004en el Instituto para niños ciegos y sordos del Valle del Cauca, se vio que la primera causa de ceguera infantil era la retinopatía del prematuro.

La incidencia aumenta entre más baja sea la edad gestacional y menor peso tenga el prematuro, los requerimientos de ventilación mecánica y oxigenoterapia. Otros factores que indican una complicación de la estancia hospitalaria como neumotórax, sepsis, shock, hemorragia intracraneal, anormalidad en los gases sanguíneos, transfusiones repetidas aumentan el riesgo.

Todas las unidades neonatales deben tener un programa de detección temprana de la retinopatía con  Oftalmólogo entrenado para el examen de retina del recién nacido prematuro,

PATOGENESIS

Los vasos de la reina comienzan a crecer entre las semanas 15 – 18 de la gestación, las células endoteliales primitivas, se canalizan en la semana siguiente formando espacios capilares que posteriormente se diferenciaran  en arteriolas y vénulas, es un proceso secuencial. Si alguna catástrofe le ocurre a estos vasos el proceso secuencial es alterado,  ejemplo hiperoxia prolongada, asfixia, hipotermia, acidosis, deficiencia de vitamina E. Después de esta injuria inicial el crecimiento de los vasos se altera, lo que lleva a alteración del tejido de la retina, produciendo diferentes grados de retinopatía que requiere diagnóstico oportuno, seguimiento y tratamiento o pueden conducir a la ceguera del infante.

Se sugiere que el primero de los factores causantes es una alteración en la regulación del  Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF). En los prematuros la retina esta vascularizada incompletamente y en útero la presión arterial de oxígeno en el feto es de 22-24 mmHg.  Cuando el prematuro presenta hiperoxia sostenida se produce una fase de obliteración de los vasos de la retina existentes y se detiene la vascularización normal, al existir altas demandas metabólicas del ojo en crecimiento las áreas inmaduras de la retina que no están bien perfundidas llegan a ser hipóxicas y producen un aumento patológico del VEGF, lo que conduce a una neo vascularización anormal que en casos graves produce fibrosis y desprendimiento de retina. Los repetidos ciclos de hipoxia-hiperoxia favorecen el progreso de la retinopatía.

CLASIFICACION DE LA RETINOPATÍA                                                     

Para realizar la clasificación de la retinopatía del prematuro se divide topográficamente la retina en zonas que son áreas concéntricas teniendo el nervio óptico como centro. Mientras más cerca se encuentre la enfermedad al nervio óptico es más severa y requiere tratamiento precoz.

-          Zona I : polo posterior: Centro papila y radio el doble de distancia disco a mácula.

-          Zona II: desde la zona I hasta la ora serrata en el área nasal.

-          Zona III: extrema periférica.

-          La extensión  expresa el área afectada por la retinopatía, se valora en relación a las manecillas del reloj.

-          Enfermedad plus cuando hay poca dilatación pupilar, dilatación y tortuosidad vascular retinal, turbidez en el vítreo o hemorragias retínales.

2.      CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

FACTORES PROTECTORES

El monitoreo minuto a minuto de saturación de oxígeno se considera como el proceso de   mayor impacto en la protección del riesgo frente a la retinopatía del prematuro.

Pautas recomendadas para manejar el oxígeno:

1.      No administrar oxígeno puro (100%) en sala de partos, ni en la unidad neonatal, a menos que se compruebe la necesidad.

2.      Utilizar mezclador (aire-oxígeno) conociendo siempre la FIO2 requerida.

3.      Mantener rangos de saturación entre 87-93%.

4.      No administrar oxígeno suplementario de rutina.

5.      Al administrar oxígeno humidificar y calentar el aire inspirado.

6.      Utilizar monitor para saturación de oxígeno, colocar alarmas de alta y baja y nunca apagarlas.

7.      Evitar cambios bruscos en la saturación.

8.      Realizar gradualmente los descensos de oxígeno.

9.      Vigilar posición y fijación de los monitores

A  QUIENES EXAMINAR

1.      Todo Recién nacido con peso inferior de 1.800gr

2.      Recién nacido con peso entre 1.800-2000 gr con factores de riesgo.

3.      Recién nacido con más de 2.000 gr a criterio del neonatólogo.

CUANDO EXAMINAR

Se debe realizar el primer examen al alcanzar la semana 31 de edad cronológica o 4 a 6 semanas después del nacimiento. En los mayores de 31 semanas se realiza durante las dos primeras semanas de vida o antes de dar el  alta. Los controles se realizan a criterio del Oftalmólogo de acuerdo a la madurez de la retina o cada dos semanas de acuerdo al estado clínico de la retinopatía.

IMPLEMETOS

1.      Oftalmoscopia indirecto  lente de 28 dioptrías).

2.      Blefaróstatos

3.      Aplicadores

4.      Gotas midiátricas.

5.      Nota en Historia clínica.

DILATACIÓN PUPILAR

Debe ser realizada por la enfermera jefe de la unidad neonatal con 1 gota de Tropicamida 1% más fenilefrina 1 – 2-5% aplicar en los ojos media hora antes del examen. En ambos ojos y repetir su aplicación a los 10 minutos (máximo tres).

5.PLAN DE MANEJO

A QUIENES TRATAR

El tratamiento debe realizarse en la retinopatía Tipo 1, según la definición del estudio de retinopatía, o en la retinopatía anterior progresiva en las siguientes 48h al diagnóstico, así:

Retinopatía Tipo 1

      Zona 1 de retinopatía, cualquier estadio con enfermedad plus.

      Zona 1 estadio 3 con o sin enfermedad plus.

      Zona 2 estadio 2 o 3 con enfermedad plus-

Retinopatía estadio 4ª y 4 b

      Desprendimiento parcial de retina.

      Ojos con desprendimiento de retina en estos estadios pueden ser candidatos para           cirugía vitreoretinal dependiendo del juicio clínico.

Retinopatía estadio 5

       Con desprendimiento total de retina no hay  actualmente recomendación de cirugía vitreoreninal compleja debido al mal pronóstico tanto anatómico como funcional. Sobre el uso de drogas alternativas como los inhibidores de VEGF y otros factores vaculogénicos, no se ha documentado seguridad en relación a sus efectos sistémicos.

TIPO DE TRATAMIENTO

La recomendación actual es la ablación de la retina no vascularizada en 360° anterior al borde de la retinopatía con fotocoagulación laser o crioterapia. Dentro de un plazo máximo de 48h después del diagnóstico.

CUIDADOS POST-OPERATORIOS

1.      El paciente debe ser observado en unidad neonatal mínimo 24h después del procedimiento.

2.      Aplicar durante el periodo post-operatorio drogas tópicas anti-inflamatorias o midriáticas  por un periodo de 7-10 días según prescripción médica.

3.      El fondo de ojo debe ser valorado dentro de los  5-7 días después de la cirugía para documentar la involución de la enfermedad o su progreso.

4.      En caso de progreso requerirá tratamiento laser complementario.

ENFOQUE POR NIVELES DE ATENCIÓN

Es responsabilidad del equipo de la unidad neonatal tanto médicos como enfermeras y de la institución:

1.      Cumplir con los estándares mínimos para el monitoreo de saturación de oxígeno.

2.      Identificar a los pacientes que estén dentro de los parámetros del  protocolo para el examen,

3.      Monitorizar al paciente durante el examen de oftalmología.

4.      Asegurar que los pacientes antes de ser dados de alta continúen con el seguimiento de acuerdo al protocolo.

5.      Proveer información a los padres acerca de la retinopatía del prematuro y a su egreso de la necesidad de los controles especializados, dejando registro escrito en la Historia Clínica del paciente.

6.      La enfermera jefe de la Unidad  alistará la Historia Clínicas de los pacientes a examinar, y registrará en un libro asignado : Nombre y  apellidos del paciente, número de HC, edad gestacional al nacer, peso, Edad al realizar el examen, grado de retinopatía, teléfono, dirección, nombre de los padres y fecha del control. Este servirá como un método de control y seguimiento tanto para la unidad neonatal, como para la evolución del paciente y las estadísticas a nivel de Bogotá y nacional.

6.CONSEJERÍA Y EDUCACION

INFORMACION  A LOS PADRES DE LOS PREMATUROS EN RIESGO

1.      Descripción del proceso de maduración retiniano.

2.      Riesgos en el desarrollo retiniano, procedimientos y terapias disponibles.

3.      Probabilidad de prevención de ceguera con adecuado seguimiento, diagnóstico temprano y  tratamiento.

4.      Probabilidad de resultados desfavorables a pesar del diagnóstico temprano y tratamiento.

5.      Importancia del examen oportuno aún cuando el paciente haya sido  dado de alta.

6.      Ante la necesidad de cirugía los padres deben autorizar el procedimiento mediante la firma del consentimiento informado.

7.      Se les informa la salida a la casa cuando las condiciones generales y el manejo de la patología de base lo permita.

8.      Plan de manejo ambulatorio claro con los controles establecidos previamente con el plan canguro y el Oftalmólogo tratante.

VIDEO EXPLICATIVO

FLUJOGRAMA

RETINOPATÍA DEL PREMATURO

EXAMINAR TODO RECIÉN NACIDO PREMATURO

Con peso < 1.800gr

Peso de 1.800gr-2.000gr con factores de riesgo

Ø  2.000gr a criterio del neonatólogo

CUANDO

Al alcanzar las 31 sem.  de edad gestacional

O las 4 semanas de vida post-natal

Ø  De 31 sem. de EG: en las dos primeras

Semanas de vida o antes del egreso

SEGÚN EVALUACIÓN DEL OFTALMÓLOGO

Seguimiento oftalmológico                                                                 Tratamiento Quirúrgico

SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Por Oftalmólogo y Plan Canguro

BIBLIOGRAFIA

1.       Asociación Colombiana de Neonatología. Guía neonatal y oftalmológica para la prevención examen y tratamiento de la retinopatía de la prematurez en Colombia

2.      Coronel, Rafael E, Retinopatía de prematuro. Revisión de la literatura y situación del eje cafetero, en UCIN,  Vol. 9 No. 1 año 2009.

3.      Fanaroff and Martin´s. Neonatal-Perinatal Medicine: Retinopathy of Prematury. 8^th Edition, 2006.

4.      Organización Panamericana de la Salud, Sociedad Colombiana de Neonatología, Sociedad Colombiana de Oftalmología. Prevención de la Retinopatía de la Prematurez. 2010.

5.   Ramachandrapa A. Jain L. Iatrogenics disorders in Modern Neonatology: A focus on Safety and Quality Care. Clinics in Perinatology  Vol 35.

6.    Video Dra. Nieves Martín Begué, febrero 2011.